AL PAZIENTE IN ATTESA DELL’INTERVENTO DI NEUROSTIMOLAZIONE
SI RACCOMANDA UNA LETTURA ATTENTA E PARTECIPATA (INSIEME AI SUOI FAMILIARI E/O AL SUO MEDICO CURANTE) DI QUANTO SEGUE:
Il trattamento che le è stato proposto, l’impianto di elettrocatetere peridurale provvisorio a scopo antalgico, è una procedura che viene effettuata dopo aver valutato le sue condizioni cliniche e la tipologia di dolore che lei percepisce. La tecnica chirurgica viene praticata da uno o più specialisti esperti in questa tecnica e che lavorano in questa struttura da diversi anni, pertanto non è detto che venga effettuata dal medico che ha posto l’indicazione all’intervento. Il gran numero di pazienti che affluisce al nostro centro rende inevitabile un tempo di attesa di diversi mesi: quando sarà giunto il momento, un’infermiera la contatterà per informarla sulla data di ricovero e su ulteriori ed eventuali informazioni. Per quanto pienamente comprensibile che un paziente affetto da dolore desideri che questo si riduca o cessi al più presto, deve considerare che in questa struttura afferiscono centinaia di pazienti e tutti con dolore cronico, spesso invalidante.
In cosa consiste la tecnica e perché viene eseguita:
L’impianto di catetere peridurale a scopo antalgico (SCS, Spinal Cord Stimulation) è una procedura che consiste nell’inserire un catetere nello spazio peridurale; il catetere presenta nella parte più vicina alla punta una serie di elettrodi (di solito 8) che vengono attivati per stimolare il midollo spinale o le sue radici. Lo spazio peridurale è quello spazio che circonda il sacco durale – che contiene il midollo e le radici nervose – ed è situato subito dietro alle vertebre e davanti ai processi spinosi della colonna vertebrale. Nel caso specifico lo spazio interessato è quello posteriore al midollo spinale stesso. La stimolazione del midollo e/o delle radici permette di “confondere” il midollo dalle sensazioni dolorose che invia al cervello, permettendo in una buona percentuale di pazienti di avvertire il dolore come meno intenso e spiacevole e, in taluni casi ma non sempre, di annullare quasi completamente il dolore. L’altezza in cui viene posizionato il catetere varia in base all’anatomia della sua colonna e in base all’altezza in cui percepisce il suo dolore.
L’intervento solitamente si svolge con il paziente in posizione prona (a pancia in giù) e in stato di completa coscienza: è indispensabile infatti che lei possa collaborare attivamente durante la procedura; è inoltre molto utile per lei che lo stato di coscienza venga mantenuto, in modo tale da percepire qualsiasi fastidio e ridurre al minimo il rischio di lesioni delle radici e del midollo. Ad ogni modo è possibile utilizzare una bassa dose di sedativi e antidolorifici per ridurre l’eventuale ansia preoperatoria e ridurre il fastidio percepito. Le verrà preso un accesso venoso per la somministrazione di antibiotico e di eventuali altri farmaci; inoltre verrà effettuato un monitoraggio dei suoi parametri vitali con un monitor per valutare in ogni momento le sue condizioni di salute.
Dopo aver disinfettato accuratamente la cute, il chirurgo porrà un telino sterile sulla sua schiena, quindi visualizzerà la sua colonna vertebrale tramite raggi X ed effettuerà un’anestesia locale nel punto di ingresso dell’ago da peridurale. Inserirà quindi l’ago fino allo spazio peridurale (potrà avvertire una “spinta” o una “pressione”: qualora avverta dolore non dovrà muoversi in alcun caso ma comunicare le sensazioni percepite) e introdurrà il catetere, che verrà fatto risalire fino alla zona desiderata, sempre sotto guida raggi. Un tecnico collegherà il catetere ad un apparecchio esterno per permettere di inviare degli impulsi agli elettrodi sulla punta: verranno effettuate quindi delle prove di stimolazione fino a trovare la giusta posizione del catetere. Una volta raggiunto l’obiettivo il medico fisserà il catetere con una piccola “ancora” nei tessuti sottocutanei, dopo aver effettuato altra anestesia locale e inciso col bisturi (un taglio di circa 5cm): una volta fissato e dopo aver rimosso l’ago, il catetere verrà collegato ad un’estensione che verrà poi tunnellizzata in un punto diverso, dove verrà effettuata altra anestesia locale e quindi un’altra incisione simile alla precedente. In questo punto la connessione verrà raccolta (2-3 giri o loop) e poi fatta uscire dalla cute in un ultimo punto. Da qui la connessione verrà collegata ad un generatore di impulsi esterno. Il chirurgo provvederà al controllo dell’eventuale sanguinamento e applicherà dei punti di sutura per chiudere le ferite.
A questo punto l’intervento è concluso: le infermiere medicheranno le ferite e lei tornerà nel letto di degenza. Ogni 3 giorni circa dovrà effettuare la medicazione sterile delle ferite dopo aver disinfettato (la prima volta verrà fatto in Ospedale prima della dimissione). Un tecnico programmerà il generatore in modo da cercare insieme a lei la programmazione ideale con cui iniziare a verificare se il dolore, nell’arco delle settimane successive, inizia a modificarsi. Qualora questo avvenga, dopo circa 45 giorni sarà possibile impiantare un generatore di impulsi nel sottocute (a livello del fianco o dell’addome o in altre sedi in base alle esigenze) che verrà collegato al catetere che ha già impiantato. Tale intervento verrà eseguito in regime di ricovero. In caso invece di inefficacia o di problemi nella gestione del neurostimolatore, il catetere verrà rimosso.+
Quali sono i possibili effetti collaterali legati all’intervento chirurgico:
Come ogni intervento chirurgico è possibile un’infezione locale nel punto di impianto del catetere e lungo il suo decorso, raramente col rischio di infezione dei tessuti profondi, tra cui lo spazio peridurale e il midollo; questo richiede una terapia antibiotica mirata e talvolta la rimozione di tutto l’impianto. E’ possibile che il catetere si sposizioni (la colonna è mobile e non è possibile ancorarlo sulla punta) o si rompa (anche molto tempo dopo l’impianto). E’ possibile, nonostante le accortezze prese dal chirurgo, che vi sia del sanguinamento locale: talvolta questo potrebbe richiedere un’evacuazione dell’ematoma attraverso un nuovo intervento. E’ possibile che lei non tolleri la stimolazione e che le disestesie siano insopportabili. Talvolta potrebbe manifestarsi una riduzione temporanea o persistente della sensibilità tattile o delle capacità motorie nel territorio innervato dalle radici nervose trattate. E’ possibile una reazione allergica al mezzo di contrasto iniettato, agli anestetici locali o al catetere e al generatore stesso: in questi ultimi due casi di solito la reazione è ritardata (settimane o mesi) e potrebbe richiedere la rimozione dell’impianto. L’iniezione di anestetici e analgesici o l’atto chirurgico in prossimità del midollo spinale potrebbero determinare una difficoltà o blocco temporaneo della minzione e un rallentamento della motilità intestinale; è possibile inoltre una sensazione temporanea di debolezza o di lieve ottundimento, così come una riduzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. L’accidentale riassorbimento vascolare o nel liquor spinale dei farmaci somministrati potrebbe determinare nausea e vomito, capogiri, paralisi temporanea degli arti, momentanea perdita di coscienza, convulsioni sino all’arresto del respiro e all’arresto cardiaco: queste ultime evenienze richiedono l’assistenza con manovre rianimatorie talora prolungate e invasive. E’ possibile che si verifichi una cefalea post-intervento, talvolta severa e tale da richiedere supporto farmacologico o iniezioni peridurali aggiuntive. La somministrazione di cortisonici potrebbe determinare ristagno di liquidi, ipertensione, aumento della glicemia, alterazione nella disposizione di grasso sottocutaneo. E’ infine possibile che la terapia elettrica non fornisca i risultati sperati ed esiti in un fallimento.
Cosa deve fare lei prima dell’intervento:
Di seguito vengono elencati alcuni consigli che possono ridurre il rischio infettivo durante e dopo l’intervento:
Se lei è diabetico, è importante che la sua glicemia sia sotto stretto controllo nel periodo dell’intervento, in quanto questa potrebbe aumentare il rischio di infezione.
Se lei fuma deve sapere che il fumo riduce le capacità di guarigione delle ferite chirurgiche e aumenta il rischio di infezioni, pertanto occorre smettere di fumare almeno un mese prima dell’intervento (volendo può utilizzare un patch cutaneo di nicotina in sostituzione).
La malnutrizione (in eccesso o in difetto) peggiora le capacità di guarigione del suo corpo: se malnutrito inizi a seguire un percorso nutrizionale adeguato per arrivare all’intervento in condizioni migliori.
Se assume cortisone deve (nei limiti del possibile) sospendere il trattamento almeno un mese prima dell’intervento.
Le verrà chiesto di effettuare un tampone nasale poco tempo prima dell’intervento: se il risultato sarà positivo dovrà seguire uno schema terapeutico (pomata antibiotica nasale e un bagno al giorno con un disinfettante).
Osservi la massima igiene nei giorni prima dell’intervento e faccia una doccia con sapone a base di clorexidina (evitare il contatto con gli occhi) la sera prima.
La sera prima dell’intervento mangi leggero, la mattina può assumere liquidi chiari (esempio acqua o thè) fino a 4 ore prima dell’intervento.
E’ molto importante che lei porti con sé tutti i farmaci che solitamente assume e prepari un foglio con lo schema di terapia che effettua; è estremamente importante che indichi chiaramente se soffre di qualsiasi allergia a farmaci, precisando il tipo di farmaco ed eventuali farmaci che invece può tollerare.
E’ estremamente importante che, qualora faccia uso di farmaci che agiscono sulla fluidità del sangue (coagulazione o aggregazione), lo comunichi per tempo in modo tale da sapere come e in che modo dovrà sospenderli per evitare il rischio di emorragie intraoperatorie.
Qualora non abbia capito bene in cosa consiste l’intervento o ha altri dubbi o domande, chieda pure informazioni o prenoti un’ulteriore visita di controllo per chiarimenti.
Qualora abbia cambiato idea sull’effettuare o meno l’intervento o non possa più effettuarlo per motivazioni varie, comunichi tempestivamente all’Ospedale questa informazione. Se non si presenta all’appuntamento la sua prenotazione verrà cancellata.
Cosa deve fare lei durante l’intervento e durante il ricovero:
La mattina del ricovero dovrà presentarsi molto presto (solitamente intorno alle 7.30 salvo diverse disposizioni) all’Ufficio Ricoveri – munito/a di impegnativa di Ricovero preparata dal suo medico curante – per registrarsi e quindi recarsi nel Reparto di Chirurgia Mininvasiva (Sezione Terapia del Dolore) al 4° piano. Le verrà assegnata una camera di degenza (solitamente condivisa con un altro/a paziente) e, se necessario, effettuerà dei prelievi ematici di routine e un elettrocardiogramma. Un medico compilerà la cartella clinica per rivalutare le sue condizioni di salute e la fattibilità dell’intervento previsto.
In alcuni casi sarà necessario effettuare queste procedure il giorno prima dell’intervento, in altri casi invece l’intervento si svolgerà il giorno stesso. Potrebbe esserle chiesto inoltre di recarsi in Ospedale alcuni giorni prima per effettuare queste valutazioni in regime di pre-ricovero.
La degenza in ogni caso, salvo complicanze o espressa richiesta del medico di reparto, sarà di due notti dopo l’intervento.
Non è possibile in alcun modo prolungare il ricovero salvo complicazioni: nel caso occorra il passaggio ad altra struttura o ad altro reparto deve segnalare anzitempo questa necessità perché ne sia valutata la fattibilità.
Qualora lo desideri (e la struttura ne abbia disponibilità) può far richiesta – a tempo debito e non all’atto del ricovero – di una camera singola o doppia con la presenza di un proprio familiare per accompagnamento o sostegno eventualmente necessario: tale uso comporta però un costo che le verrà indicato.
Durante la procedura chirurgica dovrà restare a pancia in giù per il tempo sufficiente ad effettuare l’intervento solitamente non meno di mezz’ora e a volte fino a 2 ore circa. In tale periodo se non tollera la posizione potrà farlo presente e quindi compiere piccoli movimenti solo su autorizzazione dell’equipe sanitaria. Se avverte dolore o fastidi deve segnalarlo ma non muoversi senza avvertire (vi è il rischio di lesioni neurologiche).
Cosa deve fare lei dopo l’intervento:
Al termine dell’intervento tornerà in reparto e dovrà restare alcune ore a riposo assoluto; gli infermieri le diranno quando potrà essere mobilizzata e dovrà farlo con cautela soprattutto nei primi giorni.
Potrà fare uno spuntino dopo alcune ore, sempre su autorizzazione dell’equipe sanitaria;
Eviti di bere o mangiare nelle prime 2-3 ore per evitare nausea o vomito.
Eviti ampi movimenti del torace e degli arti nei primi 20 giorni dopo l’intervento e non sollevi carichi pesanti.
Non effettui lavori che comportano l’esposizione a polveri, terreno o altro che possa inquinare le ferite.
E’ molto importante che, nel periodo di prova del neurostimolatore e – nella seconda fase di impianto del pacemaker – finché le ferite chirurgiche non sono completamente guarite, eviti di bagnare la ferita e il punto da cui fuoriesce la connessione, per evitare rischi infettivi. Quindi non potrà effettuare una doccia completa ma solo lavarsi a pezzi.
E’ molto importante che presti attenzione al filo di connessione temporaneo: ricordi che è fissato alla cute con dei cerotti o con un semplice filo di sutura, c’è sempre il rischio che venga tirato o tagliato inavvertitamente (ad esempio durante le medicazioni, che quindi vanno effettuate da personale sanitario).
E’ previsto un controllo col tecnico una o più volte dopo l’impianto a seconda delle esigenze. Durante il ricovero le verranno proposte una o più programmazioni: a volte queste potrebbero inviare degli impulsi percepibili (per esempio un leggero formicolio), altre volte gli impulsi non sono minimamente percepibili (ma la neurostimolazione funziona): di questo le verrà spiegato durante il ricovero dal tecnico che effettuerà la programmazione.
Nella maggior parte dei casi le verrà fornito un telecomando estremamente semplice, con il quale poter aumentare o ridurre gli stimoli elettrici o spegnere il generatore all’occorrenza.
Presti attenzione ai campi magnetici generati dalle banche, aeroporti, supermercati: le verrà consegnato un tesserino che la autorizza al passaggio nelle aree prive di questi campi.
I punti di sutura solitamente sono riassorbibili e pertanto non necessitano di rimozione, ma talvolta sarà necessario rimuoverli se presenti dopo 20 giorni circa. Qualora necessario sarà possibile organizzare un incontro anche con il medico che la segue (o un altro disponibile) per eventuali problematiche insorte o per chiarimenti.
E’ molto utile compilare un semplice diario giornaliero che indichi il dolore percepito: questo per aiutare lei e il nostro staff a capire se la neurostimolazione sta funzionando e, nel caso, a modificarla per migliorarne le prestazioni.
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Ringrazio la Dott.ssa Laura Demartini Primaria del reparto di medicina del dolore della Fondazione Maugeri di Pavia per l’eccellente e riuscito intervento chirurgico di impianto di neuostimolatore midollare. Donna dal cuore grande, medico di elevato spessore medico-scientifico. pietro pizzimenti Reggio Calabria