TERAPIA

BLOCCHI PERIDURALI

Il Blocco peridurale è una delle tecniche antalgiche più eseguite nel nostro Centro perché è molto utile nel trattamento del dolore causato da sofferenza delle radici spinali (lombari, toraciche e cervicali) ma anche dei tessuti della colonna vertebrale, come la dura madre ed i legamenti posteriori. La cosiddetta “sciatica”, il “colpo della strega” o lombalgia, ma anche i dolori cervicali, sono quindi le principali indicazioni.

Per i pazienti...

Spesso i pazienti non sanno a cosa vanno incontro. Di seguito qualche semplice informazione…

cosa mi succede se mi sottopongo ad un blocco?

Il blocco viene eseguito in regime ambulatoriale. Per una esecuzione corretta il Paziente viene posto sul letto in sala blocchi sotto il fluoroscopio (apparecchio radiologico) perché si ritiene che la corretta esecuzione debba essere controllata accuratamente. Prima di inserire l’ago nella cute si esegue l’anestesia locale. Il fluoroscopio ci permette di scegliere il punto giusto di entrata dell’ago e di identificare il punto giusto dove iniettare la soluzione terapeutica. Si seguono due vie diverse in base all’obiettivo terapeutico: la via transforaminale e quella interlaminare. A volte, ma non sempre, il paziente avverte un lieve dolore che ricorda il dolore solitamente percepito a dimostrazione che stiamo iniettando proprio nel punto giusto. Dopo il blocco il Paziente viene fatto sdraiare sul letto di controllo e vi rimane per 30-40 minuti. Solo il controllo medico permetterà al Paziente di lasciare il letto.

quali precauzioni devo osservare?

Non ci sono particolari precauzioni. Dopo il blocco il paziente è in grado di camminare anche se avverte una sensazione di lieve addormentamento della gamba o del braccio. Si consiglia riposo a casa per l’intera giornata.

QUALI LIMITI?

Non ci sono limiti dopo le 24 ore. Nell’immediato periodo post blocco è consigliabile non guidare.

TIPOLOGIE DI BLOCCHI

BLOCCO INTERLAMINARE

Blocco interlaminare

L’accesso interlaminare consente di iniettare il farmaco in prossimità della sede di sospetta patologia con la criticità che il farmaco diffonde sicuramente nello spazio peridurale posteriore ma non sempre raggiunge lo spazio laterale o anteriore sedi prevalenti di patologia. Spesso la diffusione è unilaterale e sono necessari volumi di farmaco maggiori (rispetto all’approccio intraforaminale) per un’adeguata diffusione. E’ raccomandato l’utilizzo di mezzo di contrasto per documentare la reale diffusione della soluzione iniettata.

A livello cervicale, dove la tecnica interlaminare è considerata meno rischiosa (soprattutto quando effettuata sotto guida fluoroscopica e con utilizzo di mezzo di contrasto per conferma della corretta diffusione) rispetto ad eventi vascolari e sicura (presenza del legamento giallo sino a C5, spazio peridurale più ampio) se praticata nel tratto tra C6 e T1, 3 ml di soluzione sono stati dimostrati sufficienti per raggiungere anche i metameri vertebrali più rostrali. A livello lombare, al fine di raggiungere lo spazio peridurale anteriore sono necessari almeno 5 ml di soluzione.

 

blocco caudale

Blocco caudale

L’approccio peridurale caudale è considerato il più sicuro per patologie che interessano le radici lombari inferiori e le radici sacrali e sembra favorire la distribuzione del farmaco verso lo spazio peridurale anteriore. Il volume iniettato varia da 10 a 20 ml o più.

blocco con catetere

Blocco con catetere

L’utilizzo di un catetere per la somministrazione di farmaci a livello peridurale ha lo scopo di raggiungere in maniera ottimale obiettivi difficili da raggiungere a causa di alterazioni anatomiche o per la presenza di esiti cicatriziali. Può essere indicato l’uso del catetere nei pazienti in cui la presenza di laminectomia controindica un approccio interlaminare mirato o a livello dello spazio peridurale cervicale per raggiungere specifiche radici anche se, in questo caso, non è stata dimostrata una maggiore efficacia dall’utilizzo di un catetere.

PER I MEDICI...

INDICAZIONI

Il blocco peridurale con steroidi è dimostrato efficace (a medio termine) solo nel paziente con dolore radicolare (Nice, 2016). E’ corretto eseguire il blocco peridurale terapeutico solo dopo che il paziente ha eseguito adeguata terapia cortisonica sistemica (in assenza di controindicazioni) con risultato antalgico assente, limitato o di breve durata.

 

Indipendentemente dall’evidenza esistente circa le diverse indicazioni è importante che il medico e il paziente condividano le indicazioni specifiche per la condizione clinica del paziente e gli obiettivi prefissati:

  1. Trattamento antinfiammatorio di patologia radicolare.
  2. Trattamento antinfiammatorio di patologia dei legamenti e/o altri tessuti molli all’interno del canale vertebrale.
  3. Diagnosi del livello e dei tessuti di origine della sintomatologia dolorosa.
  4. Diagnosi della presenza di patologia infiammatoria che abbassa la soglia dei nocicettori e rende più eccitabile il sito ectopico.

Si tenga presente che non esiste evidenza circa i punti 2, 3, 4 solo perché non sono mai stati eseguiti studi per valutare questi obiettivi.*

E’ importante che il medico e il paziente siano consci dell’entità e della durata del beneficio raggiungibile, a seconda dei farmaci utilizzati, che variano in base all’obiettivo terapeutico (es.: il blocco peridurale eseguito con anestetico dà indicazioni sulla sede di origine del dolore, se selettivo e confermato da iniezione di mezzo di contrasto, può dare un risultato terapeutico di durata variabile a seconda del cortisonico utilizzato; l’analgesia a lungo termine è facilitata ma non dipendente dal blocco peridurale).

Le successive raccomandazioni, si riferiscono alle valutazioni che precedono l’esecuzione della tecnica, l’ambiente e le modalità di esecuzione della tecnica.

La collaborazione tra medico e paziente è fondamentale per la riuscita di ogni terapia. Per questa ragione è importante che il paziente venga accuratamente informato sugli obiettivi della procedura, sui passi dell’esecuzione della stessa e sulle variazioni del suo stato di salute che possono seguire la procedura nell’immediato o in tempi più lunghi.  E’ necessario dare informazioni, oltre che sui possibili benefici del trattamento, sull’evoluzione della patologia in caso di non trattamento e sui possibili effetti collaterali, compresi quelli più rari e più gravi, tenendo presenti quelli correlati ai farmaci (per steroidi effetti anche a distanza dalla somministrazione su glicemia, valori pressori, patologie GI e endocrini). Vedere linee guida per consenso informato.

Nessuna formulazione di corticosteroidi ha indicazione per la somministrazione epidurale, anche se vi è consenso diffuso nella comunità scientifica internazionale sull’utilità di questa procedura. Il paziente deve pertanto essere informato che il farmaco viene utilizzato per indicazione “off label”.

CONSENSO INFORMATO

PREPARAZIONE E IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE

Le procedure di identificazione del paziente secondo le raccomandazioni WHO per le procedure chirurgiche devono essere seguite. Importante rivalutare con il paziente la sede del dolore e, se il medico non li ha mai visualizzati in precedenza, vedere gli esami strumentali eseguiti dal paziente che documentano la/le sedi della patologia possibile causa di dolore o eventuali anomalie anatomiche che possono interferire con l’esecuzione della metodica (es.: sedi di pregressi interventi rispetto all’accesso interlaminare, vasi anomali rispetto all’eccesso intraforaminale, cisti radicolari rispetto all’accesso caudale).

La presenza di possibile gravidanza deve essere esclusa prima dell’utilizzo di radiazioni ionizzanti.

Si fa riferimento alle recenti raccomandazioni ASRA in Reg Anesth Pain Med 2018;43: 225–262. In queste Linee Guida, il blocco peridurale viene considerato una procedura a rischio intermedio di sanguinamento per cui è opportuno valutare in ogni pazienti l’opportunità di sospendere la terapia anticoagulante e l’esecuzione del blocco o della metodica con minore rischio di sanguinamento. Il rischio degli esiti di possibile sanguinamento è maggiore nelle sedi più rostrali.

TERAPIA ANTICOAGULANTE

AMBIENTE E STRUMENTI

Il blocco peridurale deve essere eseguito in ambiente protetto, con garanzie di controllo di inquinamento biologico, con la possibilità di monitorare (PA, SpO2) il paziente durante e dopo il trattamento per tempi compatibili con l’inizio di insorgenza di effetto dell’anestetico utilizzato. Devono essere presenti gli strumenti per un pronto intervento in caso di comparsa di effetti collaterali gravi quali disturbi cardiocircolatori e respiratori in possibile relazione all’inaspettata diffusione dei farmaci in sede subaracnoidea o vascolare (disponibilità di intralipid nonostante i minimi dosaggi di anestetico utilizzati?).

Il blocco peridurale in assenza di strumenti radiologici di controllo, può essere considerato solo nei casi in cui si debba dare una rapida risposta ai pazienti in assenza degli strumenti idonei; si tenga però presente che non può essere considerato un passo valido nel percorso del paziente a supporto di decisioni su opzioni terapeutiche più invasive.

E’ raccomandato l’utilizzo di fluoroscopio per dimostrare il corretto posizionamento dell’ago ma, soprattutto, la corretta diffusione della soluzione iniettata tramite utilizzo di mezzo di contrasto iodato idoneo all’iniezione nel canale vertebrale (può essere escluso solo in pazienti allergici in cui può essere considerato l’effetto dell’anestetico per dimostrare il raggiungimento delle strutture coinvolte nella genesi del dolore).

Può essere considerato l’utilizzo degli ultrasuoni, in mano a personale esperto, per visualizzare la corretta introduzione dell’ago a livello dello iato sacrale; per identificare il livello a cui va effettuato il blocco peridurale e misurare la profondità dello spazio peridurale, quando si riesca ad ottenere un’adeguata visualizzazione delle strutture anatomiche; per effettuare un blocco peri-radicolare, utilizzando una tecnica combinata che preveda l’utilizzo dell’ecografo e dell’elettrostimolatore. Manca la dimostrazione della corretta diffusione del farmaco all’interno del canale vertebrale.

 

La procedura deve essere preceduta da adeguate misure di asepsi che riguardano il personale presente in sala (cuffia, mascherina, guanti sterili dopo opportuna igiene delle mani) ed il paziente (preparazione del campo sterile con disinfettanti contenenti iodopovidone o clorexidina).

PREVENZIONE INFEZIONI

PERSONALE DI SUPPORTO

E’ opportuno che sia presente in sala personale adeguatamente addestrato alla preparazione del materiale idoneo, sulle tecniche di rianimazione e alla gestione degli strumenti radiologici.

Vi è ampio consenso sull’utilizzo di corticosteroidi nella soluzione iniettata a livello peridurale anche se nessun corticosteroide in commercio in Italia ha l’indicazione per tale via di somministrazione. Allo steroide viene spesso aggiunto un anestetico locale.

Rispetto alla scelta del corticosteroide da utilizzare vi è stata molta discussione a causa della pubblicazione di casi di infarto midollare o cerebrale secondario a blocchi peridurali, prevalentemente per via transforaminale cervicale. L’ipotesi, mai dimostrata, è che le formulazioni di corticosteroidi particolati possano dare origine ad ostruzione vascolare per aggregazione di molecole di dimensione superiore ai globuli rossi (triamcinolone, betametasone) o impacchettamento (metilprednisolone); è stato quindi consigliato l’utilizzo di formulazioni di molecole di piccole dimensioni (desametasone)  che sembra avere pari efficacia delle formulazioni a lento rilascio, anche se può essere necessario un maggior numero di somministrazioni, a parità di sicurezza. Cause di ischemia a seguito di blocco peridurale intraforaminale, soprattutto a livello cervicale, possono essere anche la lesione diretta del vaso da parte dell’ago con la formazione di trombo o il vasospasmo da iniezione intravascolare.

La presenza di eccipienti quali poliglicole e acido benzoico è da tener presente per la potenziale neurotossicità.

 

E’ stato suggerito che il dosaggio di metilprednisolone somministrato non superi 3 mg/kg per prevenire un’eccessiva ritenzione idrica e salina. Le dosi tipiche sono 12-18 mg di betametasone e 80-120 mg di metilprednisolone ma anche riducendo il dosaggio di metilprednisolone a 40 mg l’effetto sembra essere paragonabile. Il dosaggio di metilprednisolone intraforaminale è solitamente 40 mg. Lo steroide viene abitualmente diluito; il volume di soluzione iniettata varia in base all’approccio utilizzato: per le peridurali interlaminari cervicali e toraciche può essere utilizzato un volume totale di 3-5 ml mentre per le transforaminali nelle stesse sedi 1,5-2 ml; a livello lombare il volume è solitamente maggiore, 6-10 ml interlaminare, 3-4 ml transforaminale, sino a 20 ml caudale.

Il diluente può essere soluzione fisiologica o un anestetico locale a concentrazioni tali da limitare il blocco motorio: lidocaina 0,5%, bupivacaina o levobupivacaina 0,125-0,25%, ropivacaina 0,2%.

FARMACI

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